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作家相片Karen Chang
2021年4月28日

鼻中隔彎曲投保爭議：保單批註除外！怎麼批才合理？｜保險解析度


鼻中隔彎曲

兩鼻腔之間的分隔稱為「鼻中膈」，而鼻中膈彎曲就是分隔左右鼻的隔板彎曲變形了，把鼻中膈想像成房子的一面牆，它歪掉變形了，大部分鼻中膈彎曲對人體不太有影響，但嚴重彎曲的人，可會容易導致鼻塞、流鼻血，甚至產生鼻竇炎也可能會有呼吸不順的症狀，為了改善症狀而選擇以手術方式治療。
保單批註除外！怎麼批才合理？｜保險解析度

Ａ客戶於１０８年１１月，因鼻中膈彎曲施行雙側鼻中膈鼻道成形術而住院４天，於隔年８月３１日向甲、乙兩公司，同時投保實支實付醫療保險，皆誠實告知鼻中膈彎曲之治療情形。 甲公司批註除外： 　  鼻中膈彎曲 乙公司批註除外：     鼻中膈彎曲及其併發症 請問乙公司之批註是否合理呢?
保單批註除外！怎麼批才合理？｜保險解析度

鼻中膈彎曲的主要症狀： 1、鼻塞及呼吸不順暢，多半會有    胸口悶、壓迫感、心跳加快等    不舒服症狀。 2、流鼻涕或造成鼻涕到流。 3、頭重感、頭痛。 4、睡眠障礙、嗅覺障礙，甚至可能    造成注意力減退注意力不集中。 鼻中膈彎曲的常見併發症： １、鼻出血 ２、咽喉炎、扁桃腺炎、氣管炎 ３、慢性肥厚性鼻炎 ４、鼻竇炎 ５、中耳炎 ．．．．．．．這一篇文章並不是為了探討人體的奧秘，或是醫學新知之類的主題，而是從這些症狀及併發症看來，大家還覺得有沒有除外併發症影響不大嗎？和核保人員進行溝通時，他就以「你把併發症看得太嚴重了」作為開頭，開啟了接下來的辯論賽。葉啟洲老師　保險法《第６版》 若人身保險之保險人於訂立契約時，因被保險人的健康狀況或病史，而個別與要保人約定某些疾病為除外不保之危險者，該等約定因屬個別商議條款，應無保險法第54條之１的適用。 　　　批註條款經過要保人及被保險人簽名同意生效後，即使未來覺得約定的內容顯失公平，也無法受到保險法的保護，因為保險法54條之1只適用於定型化契約，而非個別商議的條款。 所以在收到批註單時，別急著讓客戶簽名，多去思考未來理賠時可能產生的爭議問題，替客戶做最後的把關。
保單批註除外！怎麼批才合理？｜保險解析度

批註單中除外了鼻中膈彎曲也一併除外了併發症，但何謂「併發症」呢？如果真的要除外，不該以概括的方式，應該明確列出除外項目以免未來理賠再生爭端。 併發症的用語已經非常明確，就是為了未來理賠沒有爭議，所以要將併發症一起列入，併發症的範圍太過廣泛，根本不可能一一列出，如果未來有沒列到的，那理賠時不就更生爭議？而且不需要把併發症三個字看得那麼嚴重。 就是因為併發症的範圍過於廣泛，未來也難以認定，列也列不完，若同意了這樣的批註，未來如果保險公司想採廣義解釋，又該如何捍衛客戶權益？鼻中膈彎曲的併發症可能會頭暈、流鼻血，今天若是不明原因造成頭暈，醫生也不排除可能、或許、有機會是鼻中膈彎曲造成，所以客戶因此住院就無法理賠？ 只要未來理賠時診斷書上都沒有寫到鼻中膈彎曲的字眼就沒有問題，未來有問題也可以再跟理賠科舉證，醫生都沒有辦法判斷了，理賠科又怎麼可能會因此拒絕理賠？ 如果只要在診斷證明書上沒有出現鼻中膈彎曲幾個字就可以理賠，是不是可以麻煩把這句話加在批註單上？為什麼發生理賠時客戶必須要負舉證的責任？若未來理賠科說，和我們的專科醫師討論過後，認為這個頭暈狀況是鼻中膈彎曲的併發症，一個連主治醫師都無法明確診斷出的病因，試問客戶該如何舉證？ （沉默．．．）
保單批註除外！怎麼批才合理？｜保險解析度

Ｂ先生這也許是你核保工作中的一個ＣＡＳＥ而已，核保後就不關你的事了，接下來就是我的責任，批註除外成立後，未來是否可以取消，權利都在貴公司的手上，所以你剛剛告訴我，不需要那麼在意批註書上「併發症」的這個用語，因為這可能影響我的客戶一輩子，他都必須自行承擔這個風險。 既然我們的本意都是希望未來理賠沒有爭議，批註單是保險公司 和客戶個別商議的契約，是可以修改的，能不能麻煩你們再討論一下，把這個不明確的字眼拿掉。 好，我們討論過後再回電給你。
保單批註除外！怎麼批才合理？｜保險解析度

我們不容易從文字中看出情緒，但是其實剛開始核保人員的態度並不友善，甚至從他的語氣中我感覺到「他認為我是來亂的」，也許還有一絲輕視，他從一開始據理力爭，告訴我其他保險公司都這樣做．．．等等，我無法用文字一一表達的用語，但在我說完未來可能遇到的問題後，他願意協助處理，電話中我也一直謝謝他願意幫忙。 核保人員回電並告知我批註單的修改內容後，他問我為什麼會想為客戶爭取這些，是曾經在理賠上遇到這樣的刁難嗎？因為他沒有遇過業務員會為了用詞打電話進去跟他爭辯半天，他也從來沒想過這個公版內容可能產生的問題，因為一直以來都是如此，大家都習以為常。 許多的危機其實都在我們的習以為常中，以前處理批註除外的ＳＯＰ就是先恭喜客戶即使有體況，保險公司還願意讓我們投保，真的非～～～常幸運，並快速帶過被批註除外的內容，從沒想過被除外的部分合不合理，更不會想到上面每一個用字對客戶理賠可能造成的影響。習以為常不見得就是正確的事，整個過程我並不確定我說的是否完全正確，但我試著去做我認為正確的事。 從一開始爭辯的緊張氛圍到最後我們達成共識，在愉快的對談中讓事情落幕，核保人員最後告訴我，雖然不知道我還願不願意送他們公司的件，但經過剛剛的討論，他們會在下次會議中提出，希望未來在批註單上用詞都可以明確，也謝謝我提出這樣的疑慮。 我想我們和保險公司之間應該是彼此協助，而非對立的，這樣才能達到真正的雙贏。
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