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Karen Chang

2022年1月13日

傷害保險理賠爭議：車禍手術併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

手術併發症

傷害保險理賠爭議：車禍手術引起併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

阿度因為車禍受有大腿骨粉碎性骨折，而施以手術治療，術後引起敗血症併急性呼吸衰竭而死亡。保險公司認為阿度是「疾病」身故，拒絕給付「意外」身故保險金，合理嗎？ — 傷害保險理賠爭議：車禍手術引起併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

保險公司認為，依照醫院病歷紀錄，被保險人在施行骨折手術前，身體發炎指數已經高於正常值2倍，且肺部也有發炎的跡象，因此認定被保險人術後敗血症併呼吸衰竭死亡，是因自身疾病引起，與意外事故沒有因果關係。 — 傷害保險理賠爭議：車禍手術引起併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

保險公司誤將「單因」事故，認定為「多因」事故。依照主治醫師說明，被保險人是因為車禍骨折導致疼痛、臥床等情形，才會合併肺炎，最後造成被保險人呼吸衰竭，如果沒有骨折，就不會有肺炎及其他合併症。該案並無其他原因介入，僅需依單因事故判斷「車禍」與「死亡」之間有因果關係，意外險即需理賠。 — 傷害保險理賠爭議：車禍手術引起併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

若阿度在車禍前，肺部就有發炎情形，保險公司就可以拒絕理賠？依相當因果關係理論，縱使被保險人在車禍事故發生前，肺部已有輕微發炎跡象，基於「蛋殼頭蓋骨理論」在無外力介入下，輕微肺炎並不會直接造成死亡的結果，所以不會中斷車禍與死亡結果間之因果關係。葉啟洲教授亦認為，被保險人之特殊體質並不會影響侵害行為與損害結果間之因果關係。 — 傷害保險理賠爭議：車禍手術引起併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

阿度因為車禍造成骨折，並進行手術治療，卻在術後引起併發症，不幸身故。術後的併發症並不影響車禍事故與死亡之間的因果關係，所以保險公司必須依約給付意外身故保險金。如果被保險人因意外事故而就醫治療，並因醫療行為上的風險或併發症導致發生失能結果時，亦不影響意外事故與損害結果間之因果關係的判斷。葉啟洲教授保險法第七版 — 傷害保險理賠爭議：車禍手術引起併發症，意外險要不要賠？｜保險解析度

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