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保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

糖尿病沒告知

保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

第 64 條

訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。


要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。


前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。


依保險法第64條規定,要保人在訂立契約的時候,若違反告知義務,且未告知之事項會影響到保險公司對危險的估計,則保險公司可以解除契約,另外可以依照同法第25條沒收保險費。


但該案例,要保人沒有告知自己在投保前已經有糖尿病的事實,法官卻說保險公司不可以解約,到底是為什麼呢?


 

保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

在進入該次分享主題前,必須提醒大家,誠實告知是要保人及被保險人應盡之義務,該文僅針對實務爭議做研究,請勿故意違反應盡之義務。



 

案例事實經過

阿度 104 年時分別於 9/22 及 10/06 留下「本態性高血壓」、「病態性肥胖」之就醫紀錄,並於同年 10/13 訂立醫療保險契約,僅告知體重103公斤,保險公司於體檢後加費承保。 106 年時阿度施行胃隔間及胃腸吻合手術,保險公司認定阿度違反告知要解除契約。
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

 

保險公司於106年5月17日之解除契約函件是主張阿度病態性肥胖及本態性高血壓未盡告知,並在告知事項「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥?」勾選否,依保險法第64條規定解除契約。
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

保險公司寄出的解除函上,僅以阿度在訂立契約時,沒有誠實告知有「病態性肥胖」及「本態性高血壓」,並以此作為解除契約之理由。



 

要保人及被保險人是否違反書面詢問?「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥?」時間是否符合「2個月內」? 是否是因為「受傷或生病」? 是否有接受「治療、診療或用藥」?
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

依照保險公司之解除函,分析要件:

保險公司主張,阿度在填寫要保書時,於「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥?」之項目勾選否,但在病歷上顯示,阿度在投保前2個月內,有因「本態性高血壓」、「病態性肥胖」前往醫療院所就醫,因此認定阿度違反告知義務,要求解除契約。


 

在保險公司調到的病歷中,除了解約函上所提到的「病態性肥胖」及「本態性高血壓」之外,其實被保險人尚有其他體況...本態性高血壓 病態性肥胖 心臟疾病 純高膽固醇血症 呼吸中止症 糖尿病但保險公司,並未於解除函上主張。
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

但是其實保險公司調閱病歷時,發現阿度其實不只有「本態性高血壓」及「病態性肥胖」兩個疾病,只是在解除函上只寫上了這兩個疾病,並未針對其他疾病來主張違反告知。


那當我們在實務案件上,遇到這樣的狀況時,還需要針對被保險人是否有其他疾病做出抗辯嗎?又或者是,保險公司是否可以再次寄發解除函,針對原先為主張到的疾病一併列入解除函呢?


 

保險公司對於解除事由之病名,雖不需要鉅細靡遺記載,只要有辦法辨識即可。但是並非指可以包含與該病名無關者或未載明者。保險公司是否可以重新發出解除函,將其他疾病一併納入呢?原則上是可以的,但必須在知悉可解除之原因起 1 個月內就要行使解除權,過了除斥期間就無法再主張。
保險告知爭議:糖尿病沒告知,法官竟然說保險公司不能解除契約!?|保險解析度

因保險公司的僥倖心態,在解除函上僅主張最近期的「本態性高血壓」及「病態性肥胖」,阿度僅需針對這兩項疾病做出抗辯...本態性高血壓 病態性肥胖 心臟疾病 純高膽固醇血症 呼吸中止症 糖尿病若依照被告(保險公司)之辯解,不但與保險法第64條第2項、第3項之規定相違,更可能造成保險人先以A事由違背告知義務解約,再尋找B、C、D事由解約的怪異現象。
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保險法第64條 第3項有規定

前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。


保險公司在知道有可以解除的原因後,經過一月若沒有行使解除權,就不得再解除契約。

在該案中,雖然阿度確實在要保書上未告知自己有糖尿病及其他更嚴重的疾病,但因為保險公司在取得病歷後,僅針對較近期就診的「本態性高血壓」及「病態性肥胖」主張要解除契約,而其他更嚴重的疾病,並不在一開始解除函的範圍內,且保險公司知悉後也超過一個月了,即不得再依其他疾病解除契約。


因此,我們僅需針對阿度是否確實有「本態性高血壓」及「病態性肥胖」做出抗辯,其他疾病則不在此次爭議處理的範圍內。



 

綜合上述,該案的爭議重點應是判斷阿度到底有沒有「本態性高血壓」及「病態性肥胖」即可。在判決中,一、二審法官也都認定阿度並沒有本態性高血壓及病態性肥胖,僅是醫院過度診斷的結果,因礙於篇幅就不再一一論述。
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