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作家相片Karen Chang
2021年1月16日

實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度


實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

醫療實支實付的限額，通常可以分成以上三大類，病房費用限額的給付很明確，主要是用以支付病房的升等費用，但哪些費用採手術限額理賠，哪些要採醫療費用限額(俗稱雜費)理賠，就常會產生爭議。
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

一、手術費 未明確載明手術費是否含括手術所生 的其他醫療費用。二、手術費及手術相關費用 屬於較清楚的寫法，較無疑義。
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

被保險人因頸椎第三、四節滑脫併椎間盤突出及神經壓迫，必須更換人工椎間盤，該項目屬於手術特殊材料費，共花費約25萬，應該要用手術費限額給付還是醫療費用限額呢？ 以B公司的條款為例，手術特殊材料費屬於手術相關費用，以手術費給付，並無疑義。但A公司則以，醫療收據上之手術費已由健保全額負擔，無相當名目可以用手術費給付，因此將手術特殊材料費以醫療費用限額(雜費)給付。
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

A公司的理賠方式，可能產生所有的費用都認列在醫療費用(雜費)上，當醫療費用(雜費)給付已達上限，也無法使用手術費限額來給付，被保險人的損害無法得到完整的填補，屬於不利被保險人的作法。 但並非所有的情況都以列入手術費限額較為有利，仍要以條款內容約定及限額做判斷，A保險公司之條款限額，需依照不同手術之相對倍數或比例來計算，以下圖為例：若未於條款中明確定義手術費給付範圍，針對不同的條款及手術限額的約定，應選擇有利被保險人的給付方式。
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

當條款中之「手術費」並未明確定義給付範圍時，應作有利被保險人之解釋，若保險公司對於手術相關費用的理賠不利於被保險人時，該如何主張呢？
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

被保險人因進行腹腔鏡微創肌瘤切除手術，而產生之材料費、特別材料費、手術基材費，可否在醫療費用已達給付上限後，移至手術費限額中給付呢？在健保的手術費申報中，除了「手術費」外還包含了一般材料費，也包括「術前皮膚剃薙預備與刷手消毒等費用」，且亦包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用在內，各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等，與附帶之手術及處置。至於「手術一般材料費」則包括：手術中使用之敷料，各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水、開刀巾、一般材料與器械折舊等費用在內。 被保險人本次因子宮肌瘤住院接受腹腔鏡微創肌瘤切除手術，所自費的特別材料費、材料費及手術基材費 ，依前揭保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人之解釋，亦應列為手術費用範疇。
實支實付理賠爭議：手術費？材料費？到底該怎麼賠？｜保險解析度

保險為附合契約，契約內容多由保險公司事先擬定，要保人及被保險人鮮少有機會可以修改內容，為保護要保人及被保險人的利益，對於不明確的條款應採有利被保險人的解釋為原則，但若契約文字已經清楚明確，也不能為了一方利益去曲解文字本意。 本文所討論的主題，是關於條款中對於「手術費用」未明確載明給付範圍之情形，若條款中已清楚定義給付範圍，則應以條款定義為主。 近年針對手術費用給付範圍之爭議，多採有利被保險人之見解，可參考以下評議文。 【109年評自第0208號】 【108年評自第745號】 【103年評自第1587號】 【102年評自第475號】 【101年評自第2040號】
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