保險公司以「非必要性住院」或「非必要性治療」作為拒賠的理由，應該算是近期理賠爭議的大魔王之一了，也是臨床醫學與保險實務的一種拉扯。當收到這類型的拒賠函時，無辜的客戶常常會很納悶，自己所做的這些治療都是經過主治醫師依實際情況判斷的，既然主治醫師認為有必要，為什麼保險公司卻認為沒必要呢？在金融評議中心，關於「必要性」的理賠爭議也有許多不利被保險人的結果，更是讓理賠實務雪上加霜。
關於「必要性」的理賠爭議，無法單純依疾病類型做區隔，須要依照不同的個案去一一判斷，希望藉著今天的案例和大家分享，遇到這類型理賠爭議時，該從哪個方向著手為客戶爭取利益。今天所分享的是高等法院112年之判決，歡迎讀者私訊索取判決字號。
本案必要性住院之理賠事實
小析（本案化名）和同一保險公司訂立了三張日額型醫療保險契約，因為中風及腎臟病末期分別於上圖Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四家醫院住院治療，總共住院115天，但保險公司僅願意給付其中3天，並認定其他112天皆無住院之必要性而拒絕理賠，小析向金融評議中心針對本案提起評議，評議中心以醫療顧問團隊判斷本案無住院必要性，而認定小析的請求無理由。小析進而針對本案提起訴訟，地方法院和高等法院皆認為保險公司應給付115天住院理賠保險金。
保險公司之拒賠理由為何？
本案所涉保險契約條款針對「住院」之定義：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
這類型的理賠爭議，多是因為條款中僅約定經醫師診斷，必須入院診療，即符合住院之定義，但又該由何人檢視醫師所做的判斷符合保險契約所稱之「必要性」呢？
本案保險公司認為小析4次住院不符合「必要性」之定義，主要理由如下：
一、小析於Ａ醫院是採「自費住院」，且在住院期間曾請假外出，顯見Ａ醫院住院期間不具必要性。
二、Ｂ醫院及Ｃ醫院之醫生皆分別在處置意見上記載，小析可於出院後改採門診追蹤治療，但從上圖住院期間可知，小析於出院後隔天即入住其他醫院，顯示小析住院並非必要。
三、金融評議中心委請2名專業醫師判定，小析的住院治療確實無急迫必要。
本案高等法院認定小析住院符合必要性之依據為何？
該案法官除了考量被保險人體況與所做的治療是否一定要住院完成療程外，亦綜合評估被保險人的體況與體力是否可以負荷治長期治療的頻繁奔波，這是比較少見的角度，大多實務上會著重在被保險人住院期間所做的療程，是否一定要住院始可完成，所以一般保險公司在審核階段，會藉由「護理紀錄」確認被保險人是否有住院施以治療之必要，並確實在醫院進行治療。例如：金融評議中心針對本案，即認定小析於住院的期間主要療程為洗腎與復健，這些治療應可於門診完成，而無住院之必要性。
本案金融評議之參照：「經諮詢醫療專業、其他專業顧問後，認小析出血性中風偏癱後遺症遺留近3年，復健治療無確切有效，宜採居家或門診長期復健，於住院期間主要為洗腎與復健，應可由門診進行，且依該住院紀錄未見有絕對必要住院診治之情事。」
被保險人是依照保險契約之約定，向保險公司申請理賠，是否符合健保住院的標準則不在契約的認定範圍內，雖然保險公司以部分的住院期間為自費住院且被保險人有請假外出作為拒絕給付保險金之抗辯，本案高等法院認為：「住院是否自費與住院必要性間，非有必然關係，而住院期間經醫師判斷其身體狀況許可，並非不得請假外出，故縱小析於住院期間自費住院、住院時曾請假外出，亦難據此認小析無住院之必要。」
目前金融評議中心對於「住院必要性」及「治療必要性」之判斷方式，大多是引用高等法院104年之判決：「保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之」，以此作爲應參考第三方判斷個案是否有「住院必要性」之依據。
所謂的第三方判斷，在理賠爭取流程中可能為不同醫生，當被保險人向保險公司申請理賠時，保險公司會藉由顧問醫師來判斷；評議中心則是透過中心內的醫療顧問團隊判斷；在判決中法院通常也會透過較具公信力之醫學中心來輔助「必要性」之判斷。實務希望藉由第三方的輔助，用客觀的方式認定被保險人是否符合「住院必要性」或「治療的必要性」，但也因此造成許多理賠上的爭議：
一、保險公司與評議中心所選用的顧問醫師，是否為專科醫師？
醫生是分科很細且極具專業性的工作，不同科別間涉及的專業知識迥然不同，我們無從得知這些顧問醫師之專業背景與擅長之領域，又如何相信這樣不透明的判斷符合每個個案呢？在109年台北地方法院，就有法官曾經提出：「財團法人金融評議中心所為前開判斷，僅謂係經諮詢該中心專業醫療顧問意見，即得出上開結論，惟該等專業顧問究屬何人、是否具有相關專業、係踐行如何之程序、憑藉之資料究否完整，以得出上述結論等情，則均未見於前揭評議書中予以詳加載明，無從為當事人及法院於事後透過函詢、訊問該醫療顧問或其他方式有效驗證其意見之正確性，故自無作為有利於被告之認定。」筆者認為這是我們在實務理賠中，非常值得深思的部分，也是面對「必要性」理賠相關爭議時，前線奮戰的保險從業人員常會覺得使不上力的地方，因為保險公司及評議中心的判斷並不透明。
二、不同個案之「必要性」判斷標準，皆適合由第三方客觀認定嗎？
從前開所述我們可以得知，不同的醫學臨床個案都是獨立且複雜的，由非病患本人之其他醫生僅透過書面資料，直接判斷該病患所為之治療有無必要，是否稍嫌速斷？
本案法官亦認為：「小析有無住院治療之必要，原則上應尊重實際診治小析之醫師，依其專業知識就小析當時之病情所為判斷及意見，方符合契約之意旨。」
本次筆者所分享的高等法院判決，對於「住院必要性」之判斷與葉啟洲教授所提之「折衷說」概念相近，原則上應尊重主治醫師之判斷，若保險公司認為不符合醫療常規，則由保險公司舉反證推翻。
結論
本篇文章所分享的判決書，其實還有很多可以討論的地方，例如保險公司抗辯小析於Ａ醫院住院期間之保險金請求權已罹於時效，則另外涉及到請求權時效中斷的議題，但礙於篇幅無法跟大家針對這部份多做分享，有興趣的讀者可以自行閱讀判決內容。閱讀判決可以讓學習更為有趣，但建議先建立每個爭點學習的體系，將其運用於實務理賠上時可以更加得心應手。
本案判決是近期高等法院對於「必要性」認定有較全面性的說明，希望可以藉此提供讀者們在理賠實務上有不同的看法，但仍須回歸個案判斷。
Comentários