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作家相片Karen Chang
2020年12月18日

子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？｜保險解析度


子宮肌瘤

子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

手術日期：109/10/15 手術項目： 複雜性子宮肌瘤切除術 部分膀胱切除術申請日期：109/11/02 證明文件： 1. 診斷證明 2. 醫療收據 本文主要探討定額手術險之相關理賠問題 理賠資料利用皆已取得當事人同意
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

在實務理賠上，常見於同一次手術治療中，同時施以多項手術之情形，本次理賠個案之條款，對於手術項目認定方式如下： 一、於同一手術位置，接 受兩項以上手術項目 時→擇高給付 二、於不同手術位置，接 受兩項以上手術項目 時→分別給付。第十四條 手術醫療保險金 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」（如附表）後計得之金額給付「手術醫療保險金」。 被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術項目時，僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。 第十五條 手術療養保險金 本公司依本附約第十四條約定給付「手術醫療保險金」之同時，將另行按「手術醫療保險金」的百分之五十給付「手術療養保險金」。
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

從給付明細可知，保險公司僅認定一個手術位置，比對手術表，子宮肌瘤切除術，手術等級應為5級，給付日額(1000元)的20倍，加上50%手術療養保險金，即使認定一個手術位置，理賠金額也應該為30,000元，而非15,000元。一、子宮肌瘤之手術倍數認定之疑義。 二、此次手術應為「同一手術位置接受兩項手術」，還是 「不同手術位置接受兩項手術」？
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

子宮肌瘤切除術應理賠5級20倍，為何以4級10倍給付保險金呢？診斷證明書之病名為骨盆腔纖維瘤，手術表無符合項目，因此以膀胱部分切除術，理賠4級10倍。診斷證明書載明此次接受了兩項手術，分別為子宮肌瘤切除術及膀胱部分切除術，為兩個不同的器官，且健保申報代碼也不同，屬於兩個手術位置應分別給付保險金。請教過我們的醫生，這屬於同一個手術位置動兩個手術，兩項手術分別為不一樣的健保代碼，但皆在同一手術野，我們認定為同一個手術位置擇高給付。
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

理賠金額下來時，若總金額已足以填補被保險人之實際醫療費用，再加上被保險人與保險公司之專業程度差距甚多，難以自行發現保險金額有誤，必須仰賴業務員再次核對理賠項目，以減少錯誤發生，為被保險人爭取應有之權益。 關於「手術位置」爭議之判決及評議並不算多，近年相關判決及評議，多為不利被保險人之結果，但卻也意外發現「手術位置」之認定，有多種解釋方式，將其一一列出，約可歸類為以下幾種方式：
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

對照前述關於「手術位置」判定的分類，試著將本次理賠個案套入，一一分析出有利被保險人的論點，並找方法驗證，使其足以說服保險公司。清楚記錄本次住院及出院日期，且總共施行兩項手術，或許不足以使保險公司採信為兩個「手術位置」，但已可證明此次接受的手術名稱為「複雜性子宮肌瘤切除術」，應依約給付5級20倍，而非4級10倍。
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

從健康存摺中下載完整「出院病摘表」，清楚紀錄兩次手術之方法及治療經過。本次理賠個案，有兩個手術位置，也分別簽署了兩張手術同意書，同意書上可知由泌尿科醫師及婦產科醫師分別執刀，依照解剖學位置圖，亦可清楚判定此次手術為兩個手術位置。
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

在溝通的過程中，若擔心無法清楚以言語表達訴求，可以用書信取代電話聯繫，清楚整理出爭點，並提出自己的論述，也方便理賠人員與內部溝通，協助保戶取得有利的談判條件。 每一次協助處理理賠，不論結果成敗，從中學習並汲取經驗，可以讓自己更加得心應手，可能有讀者會疑惑，既然掌握如此多有利的論點，為何不直接提出申訴，還要跟保險公司來回周旋？依照以往提出申訴的經驗，我認為送出申訴那一刻，保戶跟保險公司間已成為強烈敵對關係，案件從理賠科轉交申訴科處理，並不會更加有利，反而保險公司會嚴陣以待全力攻防，這都不是我們所樂見的，若在還能溝通且時間尚為寬裕的情況下，建議不急著提出申訴，試著誠意溝通以達雙贏的結果。
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？
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子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？
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子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？

「手術位置」的判斷，並未於保單條款中清楚定義，而醫學知識艱深複雜，即使是保險從業人員，都很難理解不同手術的施行細節，此次爭取的重點，並非要說服保險公司認同我們的判斷方式，應可著重於「位置」之疑義，很明顯不同的判決及評議，對於「手術位置」認定的方式不一，針對條款解釋有複數可能時，應作有利於被保險人的解釋。
子宮肌瘤手術理賠爭議：手術部位（位置）之認定，是賠一個手術或數個手術呢？


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