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Karen

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作家相片Karen Chang

保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度


住院次數計算

保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

間隔不到90天再次住院,視為同一次住院?被保險人因為高紅血球增生症,必須每個月住院打針,一劑即高達10幾萬元,向保險公司提出醫療實支實付理賠申請時,保險公司告知,限額已達上限必須出院後間隔90天再次住院,才可以重新起算額度,但目前現行的示範條款只要間隔14天,這樣合理嗎?被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

保險理賠
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保險契約之從新從優約定
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

保險理賠
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

保險理賠
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

依照金管會函文所示,保險公司可以自由選擇是否採用「從新從優」原則,但該判決中,保險公司已明確於網站中公告將全面適用「從新從優」原則,且標示出來的商品名稱,也符合被保險人所規劃的商品,實在不該再爭執該商品因為附加於終身主約之下或是已經繳費超過11年等原因,就認為非一年期以下商品,此番論述稍嫌牽強,因此一二審法官皆認為,保險公司應該要依示範條款的約定,作為理賠依據。
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

該商品的年期性質為何?  爆料公社所提之理賠爭議,是否適用「從新從優原則」?  金管會函釋將適用情形分為『超過一年期保險商品』及『一年期以下保險商品』,其適用方式不同。  條款的適用情形,除了影響保險公司的危險承擔,也影響保戶的權益,金管會函釋針對一年期以下保險商品,除了給予保險公司自由選擇是否適用的權利外,也讓保戶自行選擇是否要依照新費率來更新條款。
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

超過一年期的保險商品必須維持對價平衡,以達到收支相等的目的,並不適用從新從優原則,應該以原本的契約條款作為住院天數計算之依據。  不宜以平準保險費或自然保險費,判斷保險商品是否為一年期以下或超過一年期之保險商品。
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

 保險  公司  適用  不適用  新條款舊費率  由保戶選擇  一年期以下保險商品  保險公司若選擇有效契約不適用者,應於實施日一年內採用掛號郵寄或專人送達方式通知保戶,讓有效  契約保戶可選擇依新  條款、新費率或舊條  、舊費率續保,若保  戶選擇新條款、新費率者,保險公司應補發新條款給保戶。
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

保險理賠 從新從優原則
保險理賠爭議:住院次數計算~90天與14天的戰爭|保險解析度

依照爆料公社發文者給的資料,可以知道以下資訊:  購買期間約莫為民國84年 為實支實付醫療保險 保險公司名稱 部分保單截圖 依上述資訊判斷,應該為某保險公司的「住院醫療保險附加特約條款」,以下節錄於條款中:    本特約之效力因主契約之失效,滿期或被保險人年滿75足歲後之第一個保單週年日起終止之。 在本特約有效期間,本公司得斟酌實際經營績效後通知本種保險的所有要保人適度調整保險費。但保險費的調整不得針對個別被保險人身體狀況為之,並應於三個月前將調整案送財政部備查。 同一傷害,疾病及引致的併發症必須住院兩次以上時,如每次出院與再入院期間不足90日者,視為同一次住院。
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