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漏斗胸理賠爭議｜保險解析度

Karen Chang
2021年11月1日
讀畢需時 1 分鐘

已更新：2024年6月6日

漏斗胸理賠爭議

保險解析度|漏斗胸保險理賠爭議 — 保險解析度

漏斗胸是常見的先天胸壁畸形，發病原因大多為突發性，其中1/4的患者有家族病史，大約400個新生兒中會有一例，而男女比例約為4：1。且在新生兒階段，症狀較不明顯，大多在三歲後才會有明顯症狀，常見的症狀有：凸腹、凹胸、垂肩、駝背等情形，亦常伴隨脊椎側曲及心瓣膜閉合不全等問題。透過台灣漏斗胸協會的病患統計資料發現，小於八歲的兒童，在手術治療後，因心肺壓迫的緩解，大多有很明顯的生長改善，所以建議應及早治療。 — 保險解析度

凹陷指數，是醫師判斷是否須矯正漏斗胸的一個指標（但並非唯一指標）。一般來說，若超過3.25，最好矯正，以確保胸腔有足夠的空間。但須同時評估凹陷位置，有些個案雖然凹陷指數並不高，但卻明顯壓迫心臟、肺臟，造成患者會有胸悶或喘不過氣的症狀。 — 保險解析度

阿度在103年向保險公司投保醫療保險，於107年因「胸廓內凹併心肺壓迫」住院，但保險公司以「保前疾病」拒絕理賠。 — 保險解析度

依保險法第127條之規定，被保險人如果在訂立保險契約的時候，已在疾病中，保險公司對於該項疾病得以免責；保單條款亦約定，保險公司只需要針對契約生效30日後發生之疾病，才須負擔給付保險金之責任。 — 保險解析度

司法實務及學者間的論述，為保護「善意的被保險人」，常會將被保險人是否「知悉」自己已在疾病中，作為保險公司得否免責之判斷要件，但若是投保後，於短期內發生理賠，為保護保險制度之對價平衡，就可能採取較嚴格之判斷方式（最高法院民事判決109年度台上字第760號）。但所謂被保險人「知悉」，是只要知道有該方面之疾病足矣，亦或是需要知道準確的疾病名稱，仍須依個案判斷。 — 保險解析度

漏斗胸的嚴重性，除了透過凹陷指數判斷，也須綜合評估是否有壓迫心肺功能，所以病患有可能在外觀上只是輕微凹陷，常會誤以為是過瘦而延誤就醫，漏斗胸並非僅是外觀上的問題，主要仍須評估患者的心肺功能。以前述107年阿度的個案為例，被保險人之凹陷指數僅為3.6，屬於輕微程度，也較不容易察覺，且被保險人並非醫療專業人員，對與生俱來的胸廓外型可能習以為常，的確有可能無法得知自己罹患漏斗胸。前述107年評字第1502號評議，採取較有利被保險人之判斷方式，雖然被保險人於主述中已經提及「前胸壁凹陷超過十年」，但評議委員認為被保險人並非醫療專業人員，無法自行判斷該症狀即是罹患「漏斗胸」，認為被保險人在103年10月1日訂立保險契約時，並不知道自己罹患「漏斗胸」，故保險公司不得依保險法第127條主張免責，仍須給付保險金。 — 保險解析度

「漏斗胸」往往在1~2歲時可略見端倪，且隨著年紀增長會越趨於明顯。該案之被保險人投保當時已成年，骨骼發育已完成，且曾於投保前前往醫院做相關檢查，雖然當時檢查的醫生於診斷證明上有紀錄並未檢查出被保險人罹患「漏斗胸」，但評議委員認為被保險人之病症已有外表之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知，且依照條款除外責任之規定，被保險人是因爲外觀可見之天生畸形而接受診療，而認為保險公司無須給付保險金。

以上兩個評議皆為「漏斗胸」的相關個案，但評議委員的見解卻不相同，在107年的評議中，雖然被保險人知悉自己前胸壁凹陷，但評議委員仍認為被保險人非醫療專業人員，應經過醫生的專業診斷後，才可以認定被保險人知道自己罹患「漏斗胸」。但在109年的評議中，評議委員則認為，「漏斗胸」的患者，應該有明顯的外表徵象，且客觀上被保險人不能諉為不知，而認為被保險人在投保當時應該要知道自己罹患「漏斗胸」。雖然兩個評議皆將被保險人是否「知悉」自己罹患疾病，納入保險公司可否免除給付保險金責任的判斷要件中，但在被保險人是否「知悉」的認定上有不同的見解。及早投保可以盡可能降低先天性疾病之理賠爭議。 — 保險解析度

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